Сюжет Заболевания сердца
Лечение инсульта в СССР и в современной России отличается кардинально. Это два разных подхода, основанных на разных научных парадигмах.
Об этом aif.ru рассказал доктор медицинских наук, профессор Михаил Корякин.
Советская медицина делала акцент на «поддержке мозга» лекарствами и длительным покоем, а современная — на экстренном восстановлении кровотока и ранней активизации больных.
Как лечили инсульт в СССР (1950—1980‑е годы)?
1. Диагностика была неточной.
Основными инструментами были неврологический осмотр и люмбальная пункция (спинномозговая жидкость с кровью — признак кровоизлияния). Компьютерной томографии (КТ) в широком доступе не было до конца 80-х, поэтому разделить ишемический инсульт (закупорку сосуда тромбом) и геморрагический (кровоизлияние в мозг) удавалось не всегда. А от этого напрямую зависела тактика лечения, которую назначали часто наугад — при кровоизлиянии назначали кровоостанавливающие (викасол, хлористый кальций), при ишемии — сосудорасширяющие.
2. Медикаментозная терапия применялась «метаболическая» и сосудорасширяющая.
Советская неврология делала ставку на препараты, которые, как тогда считалось, «питают мозг и расширяют сосуды»:
- сосудорасширяющие — папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин, кавинтон (винпоцетин).
- ноотропы и «метаболики»: пирацетам (ноотропил), церебролизин, аминалон, глютаминовая кислота.
- препараты улучшающие реологические свойства крови (текучесть): реополиглюкин (капельницы), трентал.
- противоотёчная терапия: маннитол, лазикс (мочегонные), глицерин внутрь при подозрении на отёк мозга.
Однако почти ни один из этих препаратов не имеет доказанной эффективности при остром инсульте. Сосудорасширяющие могли даже навредить, вызывая синдром «обкрадывания».
3. Тромболизис (растворение тромба) не применялся. Антикоагулянты (гепарин) использовали осторожно и только при явных эмболиях, потому что без КТ невозможно было исключить геморрагию. Антиагреганты (аспирин) в острейшем периоде назначали редко, предпочитая «мягкие» средства.
4. Режим и реабилитация.
Пациенту предписывался строгий покой — он лежал, не вставая, 3 недели и дольше, чтобы не «сорвать» компенсацию (сегодня эта тактика признана ошибочной и вредной). Пассивная гимнастика начиналась поздно, активная ещё позже. Подъем пациента максимально откладывался. Это приводило к пневмониям, тромбозам, пролежням и атрофии мышц.
5. Хирургические вмешательства проводились редко.
При обширных кровоизлияниях иногда выполняли открытое удаление гематомы, но без микроскопа и навигации (из-за отсутствия КТ и МРТ), с высокой летальностью. Удаление тромбов (тромбэктомия) технически не существовало.
Преимущества и недостатки советской системы лечения инсульта
С одной стороны, советская система помощи больным обладала неоспоримыми социальными преимуществами. Медицина была абсолютно бесплатной и доступной каждому — от момента приезда скорой до выписки из стационара. Государство брало на себя полную ответственность за пациента: лечение, длительное выхаживание (иногда растягивавшееся на месяцы), путевки в санатории и оформление инвалидности — всё это финансировалось из бюджета.
Не было жесткого контроля со стороны страховых компаний, что позволяло спокойно относиться к длительному выхаживанию пациента в стационаре (иногда месяцами).
Кроме того, в стране существовала широкая сеть санаторно-курортного восстановления: несмотря на то, что реабилитационные методы зачастую были устаревшими, сам факт длительного долечивания в комфортных условиях имел огромную социальную и психологическую ценность.
Нельзя забывать и о сильных сторонах советской нейрохирургической школы: известные советские нейрохирурги, такие как Бурденко и Поленов, достигли впечатляющих высот в открытой хирургии внутримозговых гематом.
При этом в стране отсутствовали компьютерные томографы, МРТ и ангиографы. Отмечалась приверженность к препаратам с недоказанной эффективностью, а диагноз «инсульт» воспринимался как приговор. Реабилитация начиналась поздно, а строгий постельный режим приводил к тяжелым осложнениям — пролежням, застойным пневмониям и т.д
Как лечат инсульт сейчас?
Основной принцип: «время — это спасение мозга». Вся острейшая фаза ориентирована на то, чтобы как можно быстрее восстановить кровоток при ишемии или остановить кровотечение.
1. Для этого проводится экстренная нейровизуализация. Всем пациентам с подозрением на инсульт выполняют КТ (а в крупных центрах и МРТ) сразу после поступления в стационар. Это позволяет мгновенно отличить ишемию от геморрагии и принять решение о тактике лечения.
2. При ишемическом инсульте проводится реперфузия (восстановление кровотока в заблокированном тромбом участке мозга), что имеет доказанную эффективность.
Для этого проводятся:
Во-первых, тромболитическая терапия (ТЛТ): внутривенное введение препарата в течение первых 4,5 часов от начала симптомов — для растворения тромба и снижения инвалидизации.
Во-вторых, механическая тромбэктомия (через прокол в артерии катетером удаляют крупный тромб). Проводится в первые 6–24 часа (по особым показаниям) в сосудистых центрах. Это кардинально изменило исходы тяжелейших инсультов.
3. Доказательная базовая терапия.
Пациенту назначаются:
- антиагреганты: аспирин в первые 24–48 часов (если не было тромболитической терапии).
- антикоагулянты: при кардиоэмболическом инсульте (например из-за фибрилляции предсердий) варфарин или новые пероральные антикоагулянты, но не в первые дни.
- статины в высокой дозе независимо от уровня холестерина (нейропротекция, стабилизация бляшки).
- контроль давления, глюкозы в крови, температуры, а не рутинное снижение давления «до нормы».
- никаких рутинных капельниц с «сосудистыми» препаратами и ноотропами — они ушли из клинических рекомендаций.
4. Госпитализация пациента в инсультный блок. Пациента ведёт мультидисциплинарная команда: невролог, кардиолог, логопед, реабилитолог, медсёстры со спецподготовкой. Проводится круглосуточный мониторинг жизненных показателей.
5. Ранняя реабилитация.
Активизацию пациента начинают, как только стабилизируется гемодинамические показатели (артериальное давление, пульс), иногда на вторые сутки. Лечебная физкультура, логопедия, эрготерапия, профилактика пролежней и контрактур (ограничение подвижности суставов) начинается сразу. Пациент уже не лежит месяцами без движения.
6. Малоинвазивная нейрохирургия.
При геморрагических инсультах выполняется пункционная аспирация гематомы или трепанация, дренирование желудочков. При ишемическом инсульте практикуется декомпрессионная трепанация при нарастающем отёке мозга.
Преимущества и недостатки современного подхода
Современная система помощи при инсульте, несмотря на технологический прорыв, имеет свои проблемы. Прежде всего, высокотехнологичная тромбэктомия доступна в крупных городах, поэтому жители отдаленных населенных пунктов теряют драгоценные часы в пути до&nbs 85f p;больницы.
Доля тромболитической терапии составляет около 5–7% от всех ишемических инсультов, при целевых показателях более 15%. Главная причина этого — позднее обращение пациентов за помощью.
По полису ОМС выделяется ограниченное количество дней в стационаре, а после выписки наступает «провал».
Наблюдается явный перекос в сторону высокотехнологичных методов лечения (операций, ангиографии) при забвении ухода. Причина этого — нехватка среднего медицинского персонала.
Отголоском советского наследия можно считать назначение пациентам «ноотропов» и «сосудистых» — препаратов с недоказанной эффективностью.
Главное преимущество современного подхода — это переход от пассивного выжидания к активной, агрессивной тактике спасения нейронов в первые часы, что спасает жизнь и разум. Советская медицина не могла этого дать просто из-за отсутствия научно-технической базы, хотя врачи делали всё, что могли и с тем, что имели.
https://aif.ru/society/history/istoriya-bolezni-kak-spasali-ot-insulta-v-sssr-i-kak-eto-delayut-seychas
#news, #social.
Добавить комментарий